Cuando hablamos de errores o defectos refractivos nos referimos a la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo.

Son el resultado de un desarrollo inadecuado de la foma de la córnea en relación a la que debería ser teniendo en cuenta el resto de parámetros del ojo como sistema óptico (longitud axial, profundidad de cámara anterior y potencia óptica del cristalino, fundamentalmente). El resultado es que la imagen formada por dicho sistema no se enfoca en la retina, sino por delante o por detrás de ésta. De esta forma, la imagen que llega a la retina se encuentra desenfocada, borrosa. Si la imagen se enfoca por delante de la retina, hablamos de miopía; si lo hace por detrás, hablamos de hipermetropía. por su parte, el astigmatismo se da cuando el sistema tiene distinta potencia en un eje y en el perpendicular, lo que provoca deformación de la imagen. El astigmatismo puede estar presente en combinación con miopía o con hipermetropía.

El desarrollo de los defectos o errores refractivos es un proceso dinámico que sufre grandes cambios en los primeros 5 años de vida. Es importante conocer estos cambios y saber cuando y cómo se debe prescribir una corrección y cuando el error refractivo es parte del desarrollo normal, y cuando solo necesita un seguimiento. Desde el período neonatal, según el lactante se expone a estímulos visuales, el sistema visual madura, lo que conlleva una progresión en la agudeza visual y en la estereopsis, el desarrollo de la fusión binocular, la mejora del enfoque a diferentes distancias (acomodación) y el control de los movimientos oculares. Paralelamente a esta maduración funcional, el ojo crece y cambia su capacidad refractiva en un proceso denominado emetropización, desde una hipermetropía fisiológica hasta un ojo maduro anatómicamente sin defecto de refracción, que suele darse durante los primeros 5 años de vida. Ese proceso ideal no se da en todos los sujetos, ni en todos los ojos y por ello existen los defectos de refracción. Se produce un defecto de refracción cuando los rayos luminosos que entran paralelos al ojo, no se enfocan en la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Existen tres defectos principales: miopía, hipermetropía y astigmatismo. Mientras que la emetropía es la condición ocular ideal sin ninguno de los defectos señalados. Si los rayos luminosos paralelos se enfocan por detrás de la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación), decimos que hay hipermetropía y los problemas surgen en la visión de cerca, aunque si el problema refractivo es importante, también ocasiona problemas en lejos, ya que para ver nítido necesita usar la acomodación.

En el astigmatismo existen diferencias en la potencia de refracción de los diversos meridianos del ojo. Cuando es importante, distorsiona la visión de cerca y de lejos. En la miopía, los rayos de luz paralelos se enfocan delante de la retina y los problemas principalmente, surgen en visión de lejos.

¿Qué consecuencias tienen en los niños?

Debemos saber que un defecto refractivo no corregido puede conllevar:
- Disminución de la AV Hiper o hipo acomodación.

- Alteración de la visión binocular: normalmente en hipermétropes, endodesviación y en miopes, exodesviación.

- Disminución de la demanda fusional por la borrosidad de las imágenes.

- Rechazo de las tareas en visión próxima

- Problemas de aprendizaje.

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Son disfunciones en las que los ojos no se coordinan adecuadamente para trabajar de forma conjunta. Se puede clasificar en dos grandes grupos: las alteraciones no estrábicas (más comunes) y las estrábicas. Las disfunciones binoculares no estrábicas provocan importantes síntomas pero suelen pasar desapercibidas en exámenes visuales convencionales. Tanto unas como otras afectan directamente a la calidad visual y a la capacidad de aprendizaje, limitando el desarrollo del potencial completo del niño, y en ocasiones, dificultando severamente la lectura.

Con frecuencia los niños no expresan los síntomas porque siempre los han sufrido y no han tenido una visión correcta con la que comparar. Además los solucionan evitando las tareas que les provocan los síntomas (por ejemplo, lectura). Ello les puede hacer pasar por poco trabajadores o poco disciplinados, cuando lo que sufren realmente es un problema visual.

 Síntomas típicos:

- Visión borrosa en lejos o cerca

- Dolor de cabeza

- Mareos

- Dolor/ picor de ojos

- Ojos rojos

- Rechazo de tareas de cerca

 

Ejercicios binoculares conn regla de apertura

 

1.-Alteraciones binoculares no estrábicas:

Se trata de alteraciones muy comunes en las que habitualmente los pacientes suelen tener mayor sintomatología que aquellos que tienen alteraciones binoculares estrábicas. Ello se debe a que los pacientes con alteración no estrábica mantienen una lucha continua (inconsciente) por no romper su binocularidad y seguir usando ambos ojos.
Existen los siguientes tipos:
- Insuficiencia de convergencia.
- Insuficiencia de divergencia.
- Endoforia básica.
- Exoforia básica.
- Disfunción de la vergencia fusional.
- Exceso de convergencia.
- Exceso de divergencia.

 

Aunque la exploración a pacientes pediátricos no es sencilla, la realización de un examen visual completo se puede efectuar en un periodo de tiempo corto, cosa totalmente necesaria en población infantil. Hoy en día la población infantil en muchos casos recibe de manera insuficiente estos cuidados y los optometristas tenemos la responsabilidad de ayudar a este grupo de población. Además, el predominio de las alteraciones binoculares no estrábicas y acomodativas en la población clínica es mayor que cualquier otra condición, excepto los errores refractivos. Asimismo, su sintomatología puede afectar al rendimiento visual de las personas que las sufren, particularmente aquellas que dependen de la visión próxima.
Las anomalías binoculares que nos encontramos en estas edades son las mismas que en adultos. Las diferencias se encuentran en el modo de realizar algunos tests y en los valores esperados, los cuales varían en función de la edad. Tanto la estereopsis como la acomodación se desarrollan a partir de los tres meses de edad. Lo mismo ocurre con la fijación foveal y con la capacidad de realizar movimientos oculares de seguimientos, que se desarrollan alrededor de los tres meses de edad.

A partir de los 5 años, cuando el niño comienza la etapa escolar, es cuando todas estas disfunciones empiezan a jugar un papel importante, especialmente en su rendimiento académico.

 

1.A.-Disfunciones que generan sintomatología en cerca:son problemas en la convergencia ocular.

Las dos primeras alteraciones son:

-Insuficiencia de Convergencia (IC): Es una de las más comunes dentro de todas las alteraciones binoculares no estrábicas. Su prevalencia es del 3% al 5% de la población.

Existen dos posibles causas:
o Debilidad congénita del recto medio.
o Dificultad acomodativa con un stress de cerca.

- Síntomas: Suele ir asociado al uso prolongado de los ojos en visión próxima, empeorando al final del día. Estos pacientes pueden ser asintomáticos porque evitan los trabajos en cerca, porque suprimen o porque se tapan un ojo al hacerlos, con la finalidad de evitar la visión binocular.

-Exceso de Convergencia (EC): De los distintos problemas binoculares no
estrábicos es de los más comunes junto con la IC. Incluso con un porcentaje de
prevalencia superior: 5,9% de la población sintomática.
v Causas:
o Excesivo esfuerzo acomodativo debido a una hipermetropía latente,
espasmo de acomodación o pseudomiopía.
o Distancia de trabajo excesivamente corta.
o Reacción histérica.
- Síntomas: Suelen ir asociados al uso prolongado de los ojos en visión próxima (lectura principalmente), empeorando al final del día. También puede ocurrir que sean asintomáticos porque evitan los trabajos en cerca, porque suprimen o porque se tapan un ojo al hacerlos, con la finalidad de evitar la visión binocular al igual que la IC.


1.B.-Disfunciones que generan sintomatología en lejos: problema en la divergencia.

-Insuficiencia de Divergencia (ID): Es de las anomalías menos comunes.
Causas: Existen dos posibles causas:
o Hipermetropía no corregida es la causa más común de endoforia descompensada en lejos. Generalmente se compensa con la corrección.
o Un tono más elevado de los músculos adductores en niños y adolescentes.
- Síntomas: Relacionados con la visión en lejos y asociados principalmente al uso prolongado de los ojos. Si coexiste una hipermetropía puede acentuar la sintomatología también en distancias cercanas. Una ID es una desviación concomitante (mismo ángulo de desviación en todas las posiciones de mirada) donde la aparición de diplopía es gradual y no muy pronunciada, por eso sólo aparece diplopía en casos de ID avanzados o más severos. La fotofobia suele aparecer como consecuencia secundaria de la capacidad antisupresora de la luz, ya que obliga a mantener un alineamiento binocular preciso.La ID suele empeorar con la fatiga.
-Exceso de Divergencia (ED):
Es una condición en la que existe una exoforia mayor en lejos que en cerca y que en algunos casos rompe en estrabismo.
Suele aparecer más cuando el niño no está atento a algo (desviación intermitente), por lo tanto son los padres los que nos comunican la desviación ocasional. Suelen decir que el niño, de vez en cuando, tuerce el ojo hacia fuera o guiña un ojo cuando hay mucha luz. Es común encontrarse con una disminución de la agudeza visual binocular si el estado fórico de lejos es compensado con el sistema de vergencias, debido al consiguiente arrastre de la acomodación. Otra característica clínica a tener en cuenta es que son personas que tienen un mal control de su divergencia, dato a tener en cuenta para desarrollar un programa de terapia visual en el tratamiento.
- Síntomas: No tienen muchos: diplopía o fotofobia si hay supresión y en ocasiones mayor preocupación estética.

1.C.-Disfunciones que generan sintomatología en lejos y cerca:

-Endoforia básica (EB):
Normalmente se presenta con quejas crónicas y suelen presentarla niños con endoforia en lejos (vergencia tónica alta) y que tienen una endoforia en cerca aproximadamente igual a la foria de lejos. También puede ir asociada una miopía progresiva.

-Exoforia básica (XB): es una de las anomalías más comunes, siendo la segunda exodesviación con mayor prevalencia por detrás de la insuficiencia de convergencia. Suelen presentarla niños con exoforia en lejos (vergencia tónica baja) y que tienen una exoforia en cerca aproximadamente igual a la foria de lejos.
- Disfunción de vergencias fusionales (DVF):
Los síntomas en esta disfunción son muy similares a aquellos presentados por las condiciones anteriores, siendo mayores en distancias cercanas. En esta anomalía el niño presenta una foria dentro de la norma tanto en lejos como en cerca y no presenta ninguna alteración acomodativa. Sin embargo presenta unos rangos reducidos de vergencias fusionales, tanto positivas como negativas. Se le denomina también visión binocular inestable y la característica importante de este paciente no es la foria, sino los valores de la vergencia fusional.

 

2.-Estrabismos.

Mas información

Tanto si hay alteraciones visuales de otra índole como si no, en algunos casos hay presente un problema de percepción visual. Ésta consiste en la capacidad del cerebro para procesar e interpretar adecuadamente la información visual que le llega (formas, distancias, colores, orientaciones, etc.). La percepción visual se compone de diversos aspectos (integración vsuo-motora, memoria visual, percepción de figura-fondo, discriminación visual, etc.). Cuando una o varias de estas capacidades no están adecuadamente desarrolladas el individuo no puede extraer de las imágenes que captan sus ojos (aunque éstas sean buenas) la información que necesita para desenvolverse convenientemente en su entorno: puede tener problemas para interpretar los signos gráficos (letras, números), y en consecuencia, para entender lo que lee, para comprender las reglas ortográficas, para asociar significados a las palabras, para retener la información (memorizar), para organizarla, etc.

Todos esos déficits limitan enormemente las capacidades intelectuales reales del paciente.

Por tanto, son disfunciones que afectan directamente al desarrollo y el aprendizaje de los niños.

El tratamiento indicado en estos casos es terapia visual, sin que haya otra alternativa que pueda tratar la raíz del problema.

 

 

 

Los avances de la ciencia en general, y en neurología y optometría en particular, han puesto de manifiesto los problemas que pueden aparecer a lo largo del desarrollo infantil por causas diversas y que pueden condicionar el rendimiento intelectual y físico (es el cerebro quien controla el cuerpo y lo hace guiado principalmente por la visión), con independencia del potencial real del individuo.

Por ello es muy desacertado y peligroso “etiquetar” prematuramente a los niños que presentan problemas de aprendizaje o desarrollo como niños incapaces o con falta de interés y de esfuerzo. En efecto, un niño con un problema visual no detectado puede disponer de un potencial normal o alto y, sin embargo, tener problemas con la lectura, la ortografía y las matemáticas. Como consecuencia de eso, un niño brillante puede tener baja autoestima y sentirse “estúpido” y frustrado. Para compensarlo puede pasar horas luchando por completar sus tareas escolares, sin éxito suficiente.

En el pasado todos estos niños estaban condicionados de por vida a no desarrollar su potencial real y, en muchos casos, a vivir frustrados. Hoy en día, sabemos que muchos de estos problemas de aprendizaje tienen su origen en un problema visual que puede solucionarse.

“Nos dijeron que nuestro hijo tenía una visión del 100%, por lo que pensábamos que su problema no era de visión”. 

Esta es una frase típica de padres cuando acuden por primera vez a una consulta de optometría comportamental.

Para detectar estos problemas es necesario hacer un examen visual completo que incluya pruebas acomodativas, binoculares y perceptuales, tanto en visión lejana como visión próxima (que es donde se realiza la mayor parte del trabajo de lecto-escritura y de aprendizaje).

Pero no debemos pensar que los niños nos van a dar los indicios del problema previamente. Los niños con problemas de visión no suelen manifestar sus síntomas; sencillamente piensan que todo el mundo ve igual que ellos. Estos síntomas incluyen:

- Visión borrosa

- Visión doble

- Dificultades de enfoque

- Movimiento de las letras al leer, aparecen y desaparecen, etc.

Si estos u otros síntomas están presentes, es enormemente difícil aprender a leer, comprender lo que se lee, y más aún memorizarlo. La solución no es dedicar a ello el doble de tiempo, sino actuar en la raíz del problema. Numerosos estudios recientes indican que 1 de cada 4 niños y 7 de cada 10 delincuentes juveniles tienen problemas de visión que les impiden el desarrollo de sus capacidades y alcanzar éxito.

¿POR QUÉ SON TAN FRECUENTES ESTOS PROBLEMAS?

La razón hay que buscarla sobre todo en los cambios de hábitos sociales y en el efecto de éstos sobre el desarrollo infantil. Estos cambios han sido tan profundos y tan rápidos que el cuerpo humano no ha tenido tiempo de adaptarse a las nuevas situaciones. Así, en los últimos 30 años los juegos que estimulan el desarrollo de habilidades visuales han sido reemplazados por actividades visuales pasivas como ver la televisión o jugar con el ordenador o consola.

En España, un niño invierte un promedio de 6240 horas viendo la televisión antes de entrar en primaria.

Si el sistema visual no se ha desarrollado adecuadamente en los primeros 5 años de vida, no podrá responder exitosamente a las demandas crecientes de lectura y escritura que se le irán exigiendo desde los primeros niveles de escuela primaria. En estos casos es cuestión de tiempo que aparezca el fracaso escolar.

 

HAY SOLUCIÓN

Un problema en el desarrollo visual se puede diagnosticar y tratar en los años previos a la escuela primaria, normalizando el sistema y dejando al niño preparado para sus retos de aprendizaje. Para conseguirlo puede ser necesario el uso de lentes correctoras convencionales, lentes correctoras especiales o, con fecuencia, terapia visual.

  

ACUDIR AL PROFESIONAL ADECUADO

Es fundamental acudir a un profesional especializado, ya que no todos los exámenes visuales están relacionados con el aprendizaje. En un examen relacionado con el aprendizaje se evalúa la salud ocular, agudeza visual y la necesidad de corregir con gafas, pero también otros aspectos fundamentales:

- Control de movimientos de los ojos

- Coordinación de los ojos

- Capacidad de enfoque

- Capacidad de cambiar el enfoque cerca-lejos

- Percepción de estereopsis (profundidad)

- Integración visuo-motora

- Memoria visual

- Percepción de formas

PREVENCIÓN

 Observe a su hijo, y los signos que puedan indicar posibles problemas de visión. Al menor indicio, es muy recomendable realizar un examen completo relacionado con el aprendizaje. Por otro lado, aunque no perciba ningún indicio, de forma preventiva es muy conveniente realizar un examen visual rutinario no más tarde de los 4 años, donde podamos adelantarnos a la aparición de problemas con posterioridad.

 

POSIBLES PROBLEMAS DE VISIÓN EN NIÑOS:

- Problemas refractivos (miopía, hipermetropía, astigmatismo)

- Disfunciones acomodativas

- Disfunciones binoculares no estrábicas

- Disfunciones oculomotoras

- Disfunciones perceptuales

- Estrabismo

- Ambliopía

SÍNTOMAS TÍPICOS PROVOCADOS POR UN PROBLEMA DE VISION

PRINCIPALES CLAVES:

• Ojos rojos, irritados

• Movimientos extraños de los ojos

• Desviación de uno o ambos ojos

• Parpadeo o guiño excesivo

• Visión borrosa o doble

• Dolor de cabeza o mareos, especialmente después de leer

• Tendencia a inclinar la cabeza al leer

• Cerrar o tapar uno de los ojos al leer

INDICIOS EN NIÑOS:

• Evita las tareas en cerca (lectura, escritura, dibujo, etc.)

• Omite, añade o repite letras y palabras

• Baja comprensión lectora

• Invierte letras o números

• Confunde palabras que son similares

• Mala letra

• Se acerca mucho a los libros

• Torpe en los deportes

COMPORTAMIENTOS TIPICOS EN NIÑOS CON PROBLEMA VISUAL:

• Baja autoestima

• Listo en todo menos en el colegio

• Se irrita fácilmente/ agresividad

• Atención poco duradera

• Frustración, tensión, cansancio frecuentes

La ambliopía, popularmente conocida como ojo vago, es una anomalía del desarrollo que resulta de alteraciones fisiológicas en la corteza visual y afecta a la visión. La ambliopía es clínicamente importante porque quitando los errores refractivos, es la causa más frecuente de pérdida de visión en bebés y niños ocurriendo de forma natural en un 2 a un 4% de la población.
El daño producido por una ambliopía se expresa en la clínica como una pérdida de agudeza visual en un ojo aparentemente sano a pesar de portar la mejor compensación óptica. Sin embargo, la ambliopía lleva consigo, aparte de la pérdida de agudeza visual, una gran variedad de alteraciones neurales, perceptuales, oculomotoras y clínicas.
La importancia de su detección precoz radica en la posibilidad de prevención. No obstante, una vez que la ambliopía está presente, puede ser tratada mediante terapia visual con muy buen pronóstico no solo en niños y jóvenes sino también en adultos.

Alteraciones visuales en la ambliopía

- Agudeza visual y Sensibilidad al contraste (SC) reducida.
- Acomodación (capacidad de enfoque) reducida, imprecisa e inestable
- Movimientos oculares anómalos
- Localización espacial imprecisa con incertidumbre espacial y distorsiones
- Efecto de amontonamiento. Normalmente está relacionado con la fijación inestable, en la cual el ojo refija continuamente de una letra a otra sin supresión del mecanismo sacádico que termina con la imagen previa del mundo visual.
- Percepción de la profundidad reducida. Disminución o pérdida de estereopsis.
- Afectación en el rendimiento de lectura monocular y binocular en niños con ambliopía microestrábica. Menor velocidad de lectura.
- Afectación de las tareas visuomotoras secundarias a la alteración visuoespacial. La incertidumbre sensorial debido a ambliopía conduce a un déficit en la precisión del
plan motor cuando se quiere alcanzar un objeto. La capacidad para corregir el movimiento depende de la severidad de la deficiencia visual. Los amblíopes leves compensan su error durante el movimiento alcanzando el punto final pero los pacientes con ambliopías severas no son capaces de corregir la trayectoria y sobretodo la profundidad (posiblemente debido a su deficiente estereopsis).
- Posible defecto pupilar aferente.

 

De la observación de esta lista podemos comprobar como hay varios aspectos que pueden afectar directamente al aprendizaje, haciéndolo menos eficiente debido a las alteraciones visuales. Recordemos que el proceso de aprendizaje viene fundamentalmente guiado por la visión a través de la lecto-escritura. Por ello, en el caso de los niños, la resolución del problema lo antes posible cobra una importancia especial. Actuando a tiempo, el problema visual dejará de ser una barrera para el completo desarrollo de su potencial real, y más adelante llegarán a la juventud adulta en perfectas condiciones visuales pra constinuar su proceso de educación y elegir cualquier profesión, por exigente que sea desde el punto de vista visual o educativo.

Tipos de ambliopía

Existen tres tipso fundamentales de amblipía, según la causa que la produce. Son las siguientes:

- Ambliopía refractiva. Originada por un error refractivo alto en ambos ojos (isometrópica), o una diferencia significativa entre el error en un ojo y en el otro (anisometrópica).
- Ambliopía estrábica. Causada por la desviación de uno o ambos ojos y las adaptaciones sensoriales consiguientes al estrabismo (supresión y correspondencia anómala).
- Ambliopía por deprivación de forma. Cualquier otra causa que provoque una imagen deficiente en la retina (cataratas congénitas, obstáculos en el camino de la luz hacia la pupila, etc.).

 

Tratamiento

El tratamiento más indicado es la terapia visual, con independencia de la edad y grado de ambliopía. Previamente hay que eliminar o corregir la causa que ha provocado su aparición (factor ambliogénico). En particular, normalmente los ojos amblíopes necesitan corrección óptica. Una vez realizada la corrección del factor ambliogénico correspondiente, se procederá a realizar un programa de terapia pasiva mediante oclusiones parciales del ojo dominante, así como una estimulación activa del ojo amblíope mediante ejercicios diarios orientados a fortalecer las habilidades visuales disminuidas (motilidad ocular, acomodación, localización espacial, agudeza visual, etc.).

Los reflejos primitivos son respuestas automáticas del organismo que aparecen durante el desarrollo del feto y que están presentes en el nacimiento. Su función es ayudar a una adpatación lo más rápida posible al entorno exterior del niño al nacer y facilitar el aprendizaje de habilidades motoras más avanzadas. Una vez que dichas habilidades se alcanzan, el reflejo que ha activado su desarrollo debe desaparecer y dejar paso a la nueva destreza adquirida.

Los reflejos se van activando de forma sucesiva en diferentes etapas del desarrollo, cada uno con una función particular. No obstante, si estos reflejos siguen presentes más allá de la etapa que les corresponde, provocan respuestas inmaduras bajo determinadas circunstancias o ante ciertas demandas, psíquicas o motoras. Así, pueden causar problemas posturales, trastornos en el movimiento, torpeza motora, respuestas exageradas ante estímulos ambientales, cansancio frecuente o problemas de comportamiento.

Hace varias décadas, P. Blythe, S. Goddard y otros profesionales escandinavos propusieron un método de evaluación y tratamiento de los problemas de atención y aprendizaje basado en los reflejos primitivos. Estas terapias resultaron muy exitosas, al conseguir eliminar la sintomatología gracias a la inluencia que tienen en el control postural, el equilibrio y la inhibición de las respuestas automáticas no controladas asociadas a la presencia del reflejo activo. Ello facilita el rendimiento normal y aumenta los periodos de atención tanto en el colegio como en casa. Asimismo, estas terapias tienen influencia en el sistema nervioso en general, del que el sistema visual es una parte, por lo que ayudan a la nornmalización de las disfuciones visuales, especialmente en niños. Por tanto, las terapias mixtas son más eficaces al actuar de manera global, atendiendo aspectos del desarrollo neurológico tanto a nivel sensorial como motor.

Se trata en definitiva de una herramienta muy útil para el tratamiento de los niños con problemas de aprendizaje que deben conocer los padres y los profesionales implicados en el desarrollo del niño, comenzando por los educadores.

ALGUNOS PROBLEMAS QUE PUEDEN TRATARSE POR TERAPIA DE REFLEJOS PRIMITIVOS

Problemas de lectura o escritura

Dislexia

Problemas de atención

Problemas de comportamiento nerviosos o con exceso de actividad

 

 

Las disfunciones acomodativas son problemas funcionales que afectan al sistema de acomodación, es decir, al sistema de enfoque de los ojos. Este sistema se compone fundamentalmente del cristalino y del procesos ciliares, una estructuras musculares que controlan la forma del cristalino. Éste es una lente situada entre la cámara anterior y la cámara posterior del ojo, y que tiene la función de cambiar la potencia óptica del ojo según las necesidades de enfoque del mismo. Este proceso se realiza normalmente de forma automática e inconsciente, si bien también se puede controlar de forma consciente. Hay muchos factores que pueden alterar el estado normal de la acomodación (estrés, fármacos, malos hábitos visuales, exceso de trabajo en cerca, etc.). Cuando se produce la disfunción, puede provocar síntomas muy incómodos que pueden llegar a disminuir notablemente la capacidad y el confort visuales e incluso provocar dolor de cabeza, mareos, etc.

Tipos de disfunciones acomodativas

Existen diferentes clasificaciones para las disfunciones acomodativas. Según la clasificación de Duane, que es la más aceptada, se pueden clasificar en:

  • Fatigas acomodativas debidas a errores refractivos.

La mayoría de los problemas infantiles acomodativos se deben a la falta de pequeñas correcciones ópticas.

  •  Clasificación de Duane:

o Insuficiencia acomodativa (IA): es una condición por la cual el paciente tiene dificultad para estimular la acomodación.

Los amblíopes presentan a menudo IA. Tienen una AA reducida y además un mal control de su acomodación. Síntomas: Muy similares a los de la presbicia. Suelen ir asociados al uso prolongado de los ojos en visión próxima.  Visión borrosa en cerca.  Dolores de cabeza.  Fatiga o cansancio ocular asociado a tareas en visión próxima.  Atención y concentración reducidas al leer.  Dificultad para pasar de lejos a cerca.

Subtipos: - Acomodación mal sostenida (AMS) - Parálisis de la acomodación - Acomodación desigual

En la parálisis de la acomodación el niño presenta una incapacidad total de producir acomodación. Se trata de una condición rara, asociada con una gran variedad de causas orgánicas (anomalías congénitas, infecciones, traumas, diabetes, etc.). Esta condición puede ser unilateral o bilateral. Si es unilateral se denomina acomodación desigual. Una causa típica de esta acomodación desigual es la presencia de ambliopía. o Exceso de acomodación (EA). Es una condición por la cual el paciente tiene dificultad o incapacidad para relajar la acomodación, especialmente tras estímulos continuos y sostenidos. En los casos leves aumenta el tono del músculo ciliar, pero en los casos más severos pueden alcanzar un espasmo muscular.

Síntomas: Visión borrosa en lejos variable o fluctuante y que empeora al final del día o después de excesivo trabajo en cerca. Revip corto (tendencia a acercarse mucho al leer/escribir). Astenopia en cerca. Dolor de cabeza tras trabajo visual en cerca sostenido. Dificultad para pasar de cerca a lejos. Son niños que pueden mejorar AV con lentes negativas, aunque a veces no llegan a AV: 1.00, puesto que las lentes negativas estimulan más la acomodación.

Subtipos: - Espasmo acomodativo: es un EA que se escapa del control del paciente. No es muy común, suele ser intermitente y empeora con el trabajo en cerca.

 

o Inflexibilidad de acomodación. Es una condición por la cual el paciente tiene dificultad para realizar cambios acomodativos. El tiempo que transcurre entre el estímulo acomodativo y la respuesta es más largo de lo normal. Por lo tanto, la amplitud es normal, pero la capacidad del niño para hacer uso de manera rápida y por largos periodos de esa amplitud es inadecuada.

Tratamiento

En primer lugar hay que intentar elminar o al menos minimizar la causa que provocó el problema. En paralelo, en muchos casos el tratamiento indicado es la terapia visual. Las lentes bifocales y otros tipo de lentes especiales pueden ser muy útiles en el tratamiento de este tipo de alteraciones.

El estrabismo es una desviación del eje visual de uno o de ambos ojos respecto al objeto que se pretende fijar. La aparición de una desviación ocular en edad temprana supone en el niño tanto una alteración espacial como una modificación de su entorno sensorial. La gran capacidad de adaptación de su sistema visual a esta edad intentará paliar estos cambios por medio de supresiones y nuevas referencias de localización. La detección precoz y un manejo adecuado del paciente pueden proporcionar la mejor capacidad visual posible y un aspecto estético que no influya en el correcto desarrollo social del niño.

Fisiopatología del estrabismo

Es difícil comprender las distintas formas clínicas de estrabismo si no tenemos previamente el conocimiento de los mecanismos patogénicos que se desencadenan cuando se presenta una alteración del sistema oculomotor. En algunas ocasiones conoceremos la causa, generalmente en estrabismos adquiridos, pero por desgracia en la mayor parte de casos será desconocida, ya que muchos estrabismos son congénitos y, dentro de éstos, los más frecuentes son los idiopáticos (de causa desconocida). Así, encontraremos por un lado alteraciones orgánicas en las que existe una clara lesión anatómica del sistema oculomotor, y por otro un gran grupo de estrabismos funcionales, que constituyen la inmensa mayoría de casos. En éstos no existe lesión orgánica y lo único que encontramos son pérdidas de funciones normales del aparato ocular, tanto desde el punto de vista motor como sensorial. Dos hechos importantes van a diferenciar al aparato motor ocular de otros sistemas motores del cuerpo humano: En primer lugar, que existe en todo momento una subordinación de la motilidad a la sensorialidad. Es decir, que el aparato motor estará controlado en todo momento por el sistema sensorial. Esto hace que la motilidad se desarrolle y adapte a la vez que la sensorialidad se va modificando. Además es necesaria una experiencia visual normal que se mantenga en el tiempo para el perfecto desarrollo de la binocularidad, por lo que cualquier lesión motora o sensorial durante esta fase alterará el desarrollo normal del sistema desde ambos puntos de vista. El esquema patogénico por tanto será distinto si la lesión aparece con el sistema visual ya desarrollado o no, apareciendo en este segundo caso mayor ruptura de la visión binocular y, por tanto, peor o nulo pronóstico de curación funcional.

Alteraciones motoras y sensoriales

Se considera alteración motora cualquier desviación de los ejes visuales, ya sea en posición primaria o en otras posiciones de mirada. Cuando aparece, los objetos dejan de estimular ambas fóveas a la vez y por lo tanto dejan de ser fusionados, por lo que aparecen los denominados trastornos sensoriales. La palabra sensorial se refiere a la forma en que el sistema visual del paciente interpreta (siente) su entorno, en este caso la desviación. Al paciente que comienza a tener estrabismo le aparece una nueva visión del espacio, que se traduce fundamentalmente en dos fenómenos: confusión y diplopia. La confusión es la percepción, por parte de ambas fóveas, de dos estímulos distintos localizados por la corteza visual en un mismo punto del espacio, por lo que el paciente percibe un objeto superpuesto a otro. La diferencia de estímulo provoca una rivalidad retiniana que conduce habitualmente a la supresión de una de las imágenes. En el paciente adulto, con menores capacidades de adaptación, esta confusión es más duradera pero raramente persiste transcurrido un tiempo de la aparición del estrabismo. La diplopia consiste en la proyección del mismo estímulo en dos puntos del espacio. El objeto fijado es percibido por la fóvea del ojo fijador y una zona retiniana periférica del ojo desviado, creando diplopia. Esta diplopia es persistente e invalidante en el adulto, mientras que en el niño es neutralizada con la supresión.

Tipos de estrabismo

Una primera gran clasificación de las desviaciones oculares es la basada en la presencia o no de una patología o alteración anatómica, neurulógica o muscular. Así tendremos dos grandes grupos de desviaciones:

 1. Desviación funcional o de tipo estrábico

Las alteraciones estrábicas aparecen habitualmente en la infancia y comienzan como un desequilibrio de los ejes visuales (horizontal, vertical, torsional o su combinación), con la elección de un ojo como fijador que consideramos dominante. En este tipo de estrabismos no existe parálisis de ningún músculo extraocular, por lo que el componente motor no responde a las leyes que controlan la motilidad ocular (leyes de Hering y Sherrington). Esto favorece que la desviación sea normalmente comitante, es decir, similar en todas las posiciones de mirada. Existe una gran variedad de formas clínicas. La situación binocular será muy diferente dependiendo de la dirección de la desviación, de la intensidad y sobre todo de si existió visión binocular previa antes de la aparición del estrabismo. Dado que esta desviación suele aparecer en la infancia, el componente sensorial de estas desviaciones es muy importante. En estrabismos congénitos (antes del año de edad) la diplopia y confusión de las que hablábamos antes pueden directamente no existir. En los estrabismos adquiridos (a partir del año de edad) la diplopia puede aparecer de forma transitoria y, cuanto más joven sea el niño, más rápidamente desaparecerá. Ocurrirán por este orden dos mecanismos patológicos: supresión y correspondencia sensorial anómala. La supresión es una reacción de defensa frente a la confusión y la diplopia, y es un fenómeno que implica la instauración de zonas de la retrina cuya imagen se anula en presencia de la imagen del ojo dominante (escotomas). Esta supresión es un proceso activo. Sólo se produce en visión binocular, por lo que al ocluir el ojo dominante y obligar a fijar al desviado, desaparece. Se manifiesta alternativamente en el ojo no fijador en el estrabismo alternante o siempre en el mismo ojo en el estrabismo monocular. En este último caso constituye la causa directa de una ambliopía más o menos profunda. El segundo proceso se denomina correspondencia sensorial anómala (CSA) Se trata de una adaptación binocular basada en la desviación, que tiende a crear una cierta “unión binocular nueva”. Se produce una modificación de las referencias espaciales de la fóvea del ojo desviado y de las zonas que lo rodean, de modo que una zona del ojo desviado pasa a tener la misma localización espacial que la mácula del ojo fijador. Estas adaptaciones sólo son posibles en el período de plasticidad cortical de la infancia.

Por tanto, el estrabismo propiamente dicho es un problema funcional, que puede y debe tratarse por medio de terapia visual, enseñando al cerebro mediante estimulación neurosensorial a recuperar el control sobre el sistema visual. El proceso puede ser largo y requiere un alto grado de implicación del paciente, pero los resultados si se consigue dicha implicación, suelen ser muy buenos, permitiendo el correcto alineamiento ocular, la recuperación funcional del ojo desviado y una visión binocular completa y eficiente en la gran mayoría de casos. En estos casos, recurrir a la cirugía puede solucionar el alineamiento ocular desde un punto de vista estético, pero no solucionar el problema funcional, pues el ojo desviado seguirá presentando una visión muy deficiente; en consecuencia la visión binocular estará ausente o será muy reducida (el paciente solo podrá ver con un ojo, perdiendo la riqueza de la visión esteroscópica o tridimensional)

2. Desviación de tipo paralítico

A diferencia de la desviación funcional o estrábica, en la que aparecía un desequilibrio de los ejes visuales, la desviación paralítica está provocada por la parálisis o paresia (parálisis parcial) típicamente de un músculo extraocular de un ojo (aunque puede ocurrir en varios músculos o en ambos ojos). La magnitud de la desviación dependerá de la posición de mirada del paciente, es decir, será una desviación incomitante. Aumentará cuando pidamos al ojo afectado que mire en la dirección de la posición diagnóstica del músculo paralítico (no llegará), y disminuirá o desaparecerá en la posición contraria. El componente motor responde a las leyes que controlan la motilidad ocular: las leyes de Hering y Sherrington.

En estos casos sí es necesario recurrir a la cirugía como parte del tratamiento, si bien este tipo de desviaciones son mucho menos frecuentes que los estrabismo funcionales, para los que recomendamos un tratamiento optométrico basado en la terpia visual.

Posibilidades de tratamiento

Como se ha explicado anteriomente, el estrabismo es un problema funcional, en el que existe una alteración de la función de control del cerebro sobre el sistema a nivel neurosensorial. Por tanto, actuando mediante estimulación y entrenamiento a ese nivel, se consigue normalizar la función alterada y conseguir un sistema visual plenamente eficiente y con los ejes oculares alineados de forma natural. La principal desventaja es que requiere una participación activa y dedicación por parte del paciente.

Alternativamente se puede recurrir a la cirugía para conseguir corregir al desviación del ojo no dominante. No obstante, el grado de éxito de la técnica depende mucho  de cada paciente y de una variedad de factores: del grado de desviación, de si es exo (hacia fuera) o endo (hacia dentro), etc. la principal desventaja de la cirugía es que no recupera la funcionalidad del ojo desviado.