El estrabismo es una desviación del eje visual de uno o de ambos ojos respecto al objeto que se pretende fijar. La aparición de una desviación ocular en edad temprana supone en el niño tanto una alteración espacial como una modificación de su entorno sensorial. La gran capacidad de adaptación de su sistema visual a esta edad intentará paliar estos cambios por medio de supresiones y nuevas referencias de localización. La detección precoz y un manejo adecuado del paciente pueden proporcionar la mejor capacidad visual posible y un aspecto estético que no influya en el correcto desarrollo social del niño.

Fisiopatología del estrabismo

Es difícil comprender las distintas formas clínicas de estrabismo si no tenemos previamente el conocimiento de los mecanismos patogénicos que se desencadenan cuando se presenta una alteración del sistema oculomotor. En algunas ocasiones conoceremos la causa, generalmente en estrabismos adquiridos, pero por desgracia en la mayor parte de casos será desconocida, ya que muchos estrabismos son congénitos y, dentro de éstos, los más frecuentes son los idiopáticos (de causa desconocida). Así, encontraremos por un lado alteraciones orgánicas en las que existe una clara lesión anatómica del sistema oculomotor, y por otro un gran grupo de estrabismos funcionales, que constituyen la inmensa mayoría de casos. En éstos no existe lesión orgánica y lo único que encontramos son pérdidas de funciones normales del aparato ocular, tanto desde el punto de vista motor como sensorial. Dos hechos importantes van a diferenciar al aparato motor ocular de otros sistemas motores del cuerpo humano: En primer lugar, que existe en todo momento una subordinación de la motilidad a la sensorialidad. Es decir, que el aparato motor estará controlado en todo momento por el sistema sensorial. Esto hace que la motilidad se desarrolle y adapte a la vez que la sensorialidad se va modificando. Además es necesaria una experiencia visual normal que se mantenga en el tiempo para el perfecto desarrollo de la binocularidad, por lo que cualquier lesión motora o sensorial durante esta fase alterará el desarrollo normal del sistema desde ambos puntos de vista. El esquema patogénico por tanto será distinto si la lesión aparece con el sistema visual ya desarrollado o no, apareciendo en este segundo caso mayor ruptura de la visión binocular y, por tanto, peor o nulo pronóstico de curación funcional.

Alteraciones motoras y sensoriales

Se considera alteración motora cualquier desviación de los ejes visuales, ya sea en posición primaria o en otras posiciones de mirada. Cuando aparece, los objetos dejan de estimular ambas fóveas a la vez y por lo tanto dejan de ser fusionados, por lo que aparecen los denominados trastornos sensoriales. La palabra sensorial se refiere a la forma en que el sistema visual del paciente interpreta (siente) su entorno, en este caso la desviación. Al paciente que comienza a tener estrabismo le aparece una nueva visión del espacio, que se traduce fundamentalmente en dos fenómenos: confusión y diplopia. La confusión es la percepción, por parte de ambas fóveas, de dos estímulos distintos localizados por la corteza visual en un mismo punto del espacio, por lo que el paciente percibe un objeto superpuesto a otro. La diferencia de estímulo provoca una rivalidad retiniana que conduce habitualmente a la supresión de una de las imágenes. En el paciente adulto, con menores capacidades de adaptación, esta confusión es más duradera pero raramente persiste transcurrido un tiempo de la aparición del estrabismo. La diplopia consiste en la proyección del mismo estímulo en dos puntos del espacio. El objeto fijado es percibido por la fóvea del ojo fijador y una zona retiniana periférica del ojo desviado, creando diplopia. Esta diplopia es persistente e invalidante en el adulto, mientras que en el niño es neutralizada con la supresión.

Tipos de estrabismo

Una primera gran clasificación de las desviaciones oculares es la basada en la presencia o no de una patología o alteración anatómica, neurulógica o muscular. Así tendremos dos grandes grupos de desviaciones:

 1. Desviación funcional o de tipo estrábico

Las alteraciones estrábicas aparecen habitualmente en la infancia y comienzan como un desequilibrio de los ejes visuales (horizontal, vertical, torsional o su combinación), con la elección de un ojo como fijador que consideramos dominante. En este tipo de estrabismos no existe parálisis de ningún músculo extraocular, por lo que el componente motor no responde a las leyes que controlan la motilidad ocular (leyes de Hering y Sherrington). Esto favorece que la desviación sea normalmente comitante, es decir, similar en todas las posiciones de mirada. Existe una gran variedad de formas clínicas. La situación binocular será muy diferente dependiendo de la dirección de la desviación, de la intensidad y sobre todo de si existió visión binocular previa antes de la aparición del estrabismo. Dado que esta desviación suele aparecer en la infancia, el componente sensorial de estas desviaciones es muy importante. En estrabismos congénitos (antes del año de edad) la diplopia y confusión de las que hablábamos antes pueden directamente no existir. En los estrabismos adquiridos (a partir del año de edad) la diplopia puede aparecer de forma transitoria y, cuanto más joven sea el niño, más rápidamente desaparecerá. Ocurrirán por este orden dos mecanismos patológicos: supresión y correspondencia sensorial anómala. La supresión es una reacción de defensa frente a la confusión y la diplopia, y es un fenómeno que implica la instauración de zonas de la retrina cuya imagen se anula en presencia de la imagen del ojo dominante (escotomas). Esta supresión es un proceso activo. Sólo se produce en visión binocular, por lo que al ocluir el ojo dominante y obligar a fijar al desviado, desaparece. Se manifiesta alternativamente en el ojo no fijador en el estrabismo alternante o siempre en el mismo ojo en el estrabismo monocular. En este último caso constituye la causa directa de una ambliopía más o menos profunda. El segundo proceso se denomina correspondencia sensorial anómala (CSA) Se trata de una adaptación binocular basada en la desviación, que tiende a crear una cierta “unión binocular nueva”. Se produce una modificación de las referencias espaciales de la fóvea del ojo desviado y de las zonas que lo rodean, de modo que una zona del ojo desviado pasa a tener la misma localización espacial que la mácula del ojo fijador. Estas adaptaciones sólo son posibles en el período de plasticidad cortical de la infancia.

Por tanto, el estrabismo propiamente dicho es un problema funcional, que puede y debe tratarse por medio de terapia visual, enseñando al cerebro mediante estimulación neurosensorial a recuperar el control sobre el sistema visual. El proceso puede ser largo y requiere un alto grado de implicación del paciente, pero los resultados si se consigue dicha implicación, suelen ser muy buenos, permitiendo el correcto alineamiento ocular, la recuperación funcional del ojo desviado y una visión binocular completa y eficiente en la gran mayoría de casos. En estos casos, recurrir a la cirugía puede solucionar el alineamiento ocular desde un punto de vista estético, pero no solucionar el problema funcional, pues el ojo desviado seguirá presentando una visión muy deficiente; en consecuencia la visión binocular estará ausente o será muy reducida (el paciente solo podrá ver con un ojo, perdiendo la riqueza de la visión esteroscópica o tridimensional)

2. Desviación de tipo paralítico

A diferencia de la desviación funcional o estrábica, en la que aparecía un desequilibrio de los ejes visuales, la desviación paralítica está provocada por la parálisis o paresia (parálisis parcial) típicamente de un músculo extraocular de un ojo (aunque puede ocurrir en varios músculos o en ambos ojos). La magnitud de la desviación dependerá de la posición de mirada del paciente, es decir, será una desviación incomitante. Aumentará cuando pidamos al ojo afectado que mire en la dirección de la posición diagnóstica del músculo paralítico (no llegará), y disminuirá o desaparecerá en la posición contraria. El componente motor responde a las leyes que controlan la motilidad ocular: las leyes de Hering y Sherrington.

En estos casos sí es necesario recurrir a la cirugía como parte del tratamiento, si bien este tipo de desviaciones son mucho menos frecuentes que los estrabismo funcionales, para los que recomendamos un tratamiento optométrico basado en la terpia visual.

Posibilidades de tratamiento

Como se ha explicado anteriomente, el estrabismo es un problema funcional, en el que existe una alteración de la función de control del cerebro sobre el sistema a nivel neurosensorial. Por tanto, actuando mediante estimulación y entrenamiento a ese nivel, se consigue normalizar la función alterada y conseguir un sistema visual plenamente eficiente y con los ejes oculares alineados de forma natural. La principal desventaja es que requiere una participación activa y dedicación por parte del paciente.

Alternativamente se puede recurrir a la cirugía para conseguir corregir al desviación del ojo no dominante. No obstante, el grado de éxito de la técnica depende mucho  de cada paciente y de una variedad de factores: del grado de desviación, de si es exo (hacia fuera) o endo (hacia dentro), etc. la principal desventaja de la cirugía es que no recupera la funcionalidad del ojo desviado.