Cuando hablamos de errores o defectos refractivos nos referimos a la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo.
Son el resultado de un desarrollo inadecuado de la foma de la córnea en relación a la que debería ser teniendo en cuenta el resto de parámetros del ojo como sistema óptico (longitud axial, profundidad de cámara anterior y potencia óptica del cristalino, fundamentalmente). El resultado es que la imagen formada por dicho sistema no se enfoca en la retina, sino por delante o por detrás de ésta. De esta forma, la imagen que llega a la retina se encuentra desenfocada, borrosa. Si la imagen se enfoca por delante de la retina, hablamos de miopía; si lo hace por detrás, hablamos de hipermetropía. por su parte, el astigmatismo se da cuando el sistema tiene distinta potencia en un eje y en el perpendicular, lo que provoca deformación de la imagen. El astigmatismo puede estar presente en combinación con miopía o con hipermetropía.
El desarrollo de los defectos o errores refractivos es un proceso dinámico que sufre grandes cambios en los primeros 5 años de vida. Es importante conocer estos cambios y saber cuando y cómo se debe prescribir una corrección y cuando el error refractivo es parte del desarrollo normal, y cuando solo necesita un seguimiento. Desde el período neonatal, según el lactante se expone a estímulos visuales, el sistema visual madura, lo que conlleva una progresión en la agudeza visual y en la estereopsis, el desarrollo de la fusión binocular, la mejora del enfoque a diferentes distancias (acomodación) y el control de los movimientos oculares. Paralelamente a esta maduración funcional, el ojo crece y cambia su capacidad refractiva en un proceso denominado emetropización, desde una hipermetropía fisiológica hasta un ojo maduro anatómicamente sin defecto de refracción, que suele darse durante los primeros 5 años de vida. Ese proceso ideal no se da en todos los sujetos, ni en todos los ojos y por ello existen los defectos de refracción. Se produce un defecto de refracción cuando los rayos luminosos que entran paralelos al ojo, no se enfocan en la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Existen tres defectos principales: miopía, hipermetropía y astigmatismo. Mientras que la emetropía es la condición ocular ideal sin ninguno de los defectos señalados. Si los rayos luminosos paralelos se enfocan por detrás de la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación), decimos que hay hipermetropía y los problemas surgen en la visión de cerca, aunque si el problema refractivo es importante, también ocasiona problemas en lejos, ya que para ver nítido necesita usar la acomodación.
En el astigmatismo existen diferencias en la potencia de refracción de los diversos meridianos del ojo. Cuando es importante, distorsiona la visión de cerca y de lejos. En la miopía, los rayos de luz paralelos se enfocan delante de la retina y los problemas principalmente, surgen en visión de lejos.
¿Qué consecuencias tienen en los niños?
- Debemos saber que un defecto refractivo no corregido puede conllevar:
- Disminución de la AV Hiper o hipo acomodación.
- Alteración de la visión binocular: normalmente en hipermétropes, endodesviación y en miopes, exodesviación.
- Disminución de la demanda fusional por la borrosidad de las imágenes.
- Rechazo de las tareas en visión próxima
- Problemas de aprendizaje.
¿Cuándo se deben evaluar los niños?
Con respecto a la edad del niño, no es aconsejable prescribir errores refractivos por debajo de los 6 meses, ya que durante este periodo inicial es bastante frecuente que la refracción del bebé sufra cambios significativos. A partir de los 6 meses de edad, sí podemos plantearnos la compensación de errores refractivos en niños.
- La primera evaluación se debe realizar a los 6 meses de edad, permitiendo la detección y manejo de errores refractivos de alta magnitud y la identificación de errores refractivos bajos que necesitan ser monitorizados antes de ser prescriptos.
- Aquellos niños que no necesiten corrección deben ser evaluados entre los 2 y 3 años de edad, para por ejemplo, poder identificar aquellos astigmatismos que presenten riesgos de ambliopías, y la detección de hipermetropías de grado moderado que puedan afectar la binocularidad debido al sobre esfuerzo acomodativo que necesitan en cerca.
- Aproximadamente a los 5 años se debe realizar otra evaluación rutinaria que asegure que el niño no presente errores refractivos significativos que puedan interferir en el proceso de aprendizaje y ayude al optometrista a predecir cual será el cambio que sufra el error refractivo durante la escolarización.
Ante un paciente pediátrico, una vez hayamos diagnosticado un determinado error refractivo es recomendable analizar conjuntamente la estabilidad de dicha refracción. Para ello, serán necesarias varias visitas cada 3 meses; analizando un valor mantenido durante 6 meses suele considerarse estable.
En cuanto a la corrección total o parcial, tomaremos la decisión según AV, acomodación y binocularidad; teniendo en cuenta, que en estas edades, no hay problemas de adaptación a la refracción y la finalidad es potenciar el desarrollo visual. En cualquier caso, es necesario estudiar el examen optométrico en su totalidad (historia del caso, anamnesis,…) antes de tomar una decisión.
¿Cómo se solucionan?
La forma más habitual de corregir los errores refractivos es mediante lentes oftálmicas, es decir, gafas. En muchas ocasiones también es una buena opción la corrección mediante lentes de contacto (lentillas); esta alternativa presenta ventajas que pueden ser interesantes para muchos pacientes, si bien siempre debe ser supervisada por un profesional especialista (contactólogo). La disciplina que se ocupa del estudio y utilización de las lentes de contacto es la contactología. Actualmente, la gran variedad de materiales de fabricación, diseños y condiciones de uso disponibles en lentes de contacto permiten su utilización en la inmensa mayoría de pacientes, incluidos bebés.
En el caso de los niños, la cirugía refractiva no es posible, pues para poder llevarla a cabo con unas mínimas probabilidades de éxito el opjo debe haber terminado de desarrollarse por completo, no solo desde el punto de vista óptico sino también anatómico, para lo cual es necesario sperar al menos hasta los 22-23 años.
Progresión y control de la miopía
A pesar de existir algunos factores que pueden condicionar tanto la presencia como la progresión de la miopía a distintas edades, uno de los aspectos que más ha preocupado a los investigadores y al sociedad en general, es la probabilidad de que un niño vaya a ser miope o su miopía vaya a aumentar en la adolescencia y en la edad adulta.
En la población pediátrica, el aumento medio de la miopía es de 0,50D por año (Fulk et al, 2000; Gwiazda et al, 2003; Walline et al, 2004; Walline et al, 2008). Por ejemplo, un niño que es diagnosticado de 1.00D de miopía con 8 años y dicho error refractivo progresa según la media, a los 16 años será miope de 5.00D.
Por lo tanto, según Jacob Sivak (The cause(s) of myopia and the efforts that have been made to prevent it. Clin Exp Optom 2012) desde los últimos 150 años, uno de los retos más importantes es poder explicar las causas y progresión de la miopía para así, poder saber cómo controlar este defecto refractivo.
Hoy en día, estos mecanismos no están todavía muy claros, a pesar de las numerosas investigaciones llevadas a cabo recientemente. Sin embargo, existen pocas dudas acerca de que la progresión de la miopía en adolescentes y jóvenes adultos se debe a un aumento de la longitud de la cámara vítrea y, consecuentemente, de la longitud axial del ojo. En cuanto a los mecanismo que provocan este crecimiento excesivo del ojo en sentido longitudinal, aunque existe cierta controversia, cada vez hay un mayor consenso acerca de que el error refractivo periférico es la teoría más prometedora en el control del crecimiento del ojo.
En base a los mecanismos que podrían explicar el crecimiento axial del ojo y el aumento de la miopía, han surgido diversas estrategias para tratar de detener la progresión de la miopía:
- Terapia visual
La terapia visual o biofeedback para el control de la miopía se centra en tratar las posibles anomalías acomodativas y binoculares que puedan conllevar ciertas miopías progresivas o pseudomiopías. Aunque no hay demasiado en la literatura, se puede destacar el estudio de Vasudevan B y cols. (Accommodative training to reduce nearwork-induced transient myopia. Optom Vis Sci. 2009) que hace hincapié en el entrenamiento de la acomodación para no inducir una miopía con el exceso de trabajo en cerca.
En otro estudio de Allen PM, Radhakrishnan H, et al (Aberration control and visión training as an effective means of improving accomodation in individuals with myopia. IOVS Nov 2009) se intentaba demostrar la eficacia de un tratamiento combinado con lentes oftálmicas correctoras de la aberración esférica y terapia visual, llegando a la conclusión de que dicha tratamiento dual es efectivo para mejorar la acomodación. - Hipocorregir en visión de lejos
Las principales teorías que guían el empleo de la hipocorrección de la miopía en visión de lejos, con el objetivo de controlar su progresión, se basan en reducir la demanda acomodativa o reducir el retraso acomodativo. Pero esa borrosidad continua que provoca puede aumentar dicha miopía. Dos ensayos clínicos randomizados independientes (Chung K, et al Under correction of miopía enhances rather than inhibits miopya progression. Vision Res. 2002 y Adler D, Millodot M. The posible effectof under correction on myopic progression in children. Clin Exp Optom. Sep 2006), han indicado que la hipocorrección de la miopía en realidad aumenta la progresión de la misma. - Lentes oftálmicas bifocales / adición positiva
Algunos profesionales sugieren el uso de lentes oftálmicas bifocales/progresivas montadas en gafas con adición positiva, como tratamiento para retrasar el desarrollo de la miopía mediante la reducción de la demanda acomodativa sin que aparezca la borrosidad en periodos prolongados de visión próxima (stress). Al disminuir la acomodación, disminuye la convergencia y entra en equilibrio la relación entre Acomodación/Convergencia.Por ello, algunos autores defienden las lentes positivas en cerca como prevención para evitar una adaptación del sistema visual que lleve a una miopía acomodativa. Sin embargo, hay que tener cuidado al prescribir una lente positiva, pues el fin es que haya un equilibrio entre acomodación y convergencia, por lo que antes, habrá que realizar un estudio del sistema visual para comprobar si el paciente acepta ese positivo en cerca.
Otros autores defienden este método ya que la miopía también puede ser inducida por la borrosidad de la imagen retiniana hipermetrópica secundaria a un retraso acomodativo.
Se han realizado numerosos estudios, destacando:El estudio de Gwiazda J y cols. (A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003) habla de una mayor eficacia la los lentes progresivas frente a las monofocales, pero dicha eficacia es mínima.
Otros estudios llegan a conclusiones similares. El COMET (Correction of Myopia Evalution Trial): estudiaron la progresión de la miopía durante 3 años en 469 niños de edades comprendidas entre 6 – 11 años y encontraron que la progresión de la miopía era 0.2D mayor en el grupo que utilizaron solo monofocales que en los que habían utilizado gafas progresivas con +2.00D de adición. Y en el actual estudio COMET 2, la conclusión a la que llegan es que la eficacia de las lentes oftálmicas bifocales para reducir la miopía es mínima y solo eficaz en los niños con endoforia, con problemas acomodativos y durante el primer año.
Estudio Hong Kong Progressive Lens Myopia Control: también estudiaron la progresión de la miopía en 253 niños de 7 a 11 años durante 2 años. Aquí la progresión de la miopía fue un poco menor 0.15D en niños que utilizaron gafas monofocales que en niños que llevaron gafas progresivas con +1.50D.
Por lo tanto, una adición positiva podría equilibrar la relación AC/A pero no existe evidencia de que con ello se pueda retardar la progresión de la miopía en términos de error refractivo o de longitud axial, ya que los últimos estudios clínicos randomizados no han demostrado un efecto debido al tratamiento superior a 0.20D en un periodo de tres años.
- Lentes oftálmicas especiales
Como lentes oftálmicas especiales nos referimos a los diseños que permiten reducir el grado de refracción hipermetrópica a nivel retiniano manteniendo la corrección óptica central. En Australia (Vision Cooperative Research Centre, Sydney) se han fabricado tres diseños de estas gafas, destacando el estudio Zeiss MyoVision Lenses, que en niños de 6 a 12 años con antecedentes miópicos, mostró una reducción del 30% en la progresión de la miopía. - Tratamientos farmacológicos
Debido a la asociación entre la acomodación y la miopía se han utilizado diversos agentes para producir cicloplejía con la intención de controlar la miopía. Entre ellos la atropina, la escopolamina y la tropicamida. Los primeros resultados fueron bastante espectaculares en el control de la miopía, pero los efectos secundarios dificultaron la continuidad del tratamiento. - LC hidrogel bifocales
Según las últimas tendencias para el control de la miopía se están utlizando LC blandas bifocales o multifocales que requieren visión nítida de lejos y la periferia con una adición suficiente como para invertir el patrón de desenfoque periférico. Un estudio que evidencia el efecto de control de miopía mediante estas lentes fue presentado por Aller TA (Myopia progression control ussing bifocal contac lenses. Optom Vis Sci, 2000) los sujetos que fueron asignados de forma aleatoria al uso de lentes de contacto blandas esféricas progresaron -0.75 ± 0.50D en un año, en comparación con -0.10 ± 0.36D en usuarios de lentes de contacto blandas bifocales. El crecimiento axial fue de 0.24 ± 0.17 mm para los usuarios de lentes de contacto blandas esféricas y 0.05 ± 0.14 para los usuarios de lentes de contacto blandas bifocales. Ambas diferencias fueron estadísticamente significativas. Se necesita más experiencia con estas lentes, pero las primeras impresiones sobre el control de la miopía con LC blandas bifocales, son muy prometedoras para el futuro. - Ortoqueratología
Esta técnica comenzó con la aparición de las LC PMMA (1960-1970), cuando estas lentes parecían reducir la tasa de progresión de la miopía al ejercer una presión característica sobre la córnea que aplana curvatura y reduce miopía. La ortoqueratología ha ido evolucionando con el tiempo y han aparecido nuevos diseños y materiales dando un fuerte impulso a su uso. En la actualidad, se empieza a tener una gran base teórica para creer que la orto-k puede frenar la progresión de la miopía en los jóvenes. - Aspectos ambientales
Según Mutti DO y Smith E (Optom 12, Madrid), estudios recientes en humanos y animales sugieren que la exposición a ambientes con altos niveles de luminosidad puede reducir el riesgo de miopía, ya que con la exposición a la luz solar se libera dopamina (vitamina D) que parece ser un agente importante en la ralentización del aumento axial ocular. Todo esto está relacionado con el aumento de la miopía con el trabajo de cerca y una mala iluminación, Yi JH (Influence of near-work and outdoor activities on myopia progression in school children), y la disminución en la progression de aquellos niños miopes que hacen deporte al aire libre, Rose KA et al (Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children. Ophthalmology 2008).
Otro estudio reciente realizado en China con niños miopes de 6 a 12 años, demuestra que en verano la progresión de la miopía era menor que en invierno.
En nuestro centro estamos especializados en el tratameinto de la progresión de la miopía infantil y juvenil mediante lentes de contacto blandas bifocales y mutifocales, así como en terapia visual para el tratameinto de la pseudomiopía.
